Vergoeding

Krijg je een hulpmiddel vergoed? 

Of een hulpmiddel wordt vergoed, wordt in de eerste plaats bepaald door de wet: het basispakket. Maar de eigen jaarlijkse keuze voor een zorgverzekeraar en een zorgpolis kan wel degelijk een verschil maken voor de vergoeding van een hulpmiddel.

Geneeskundige zorg en langdurige zorg

In de wet wordt allereerst onderscheid gemaakt tussen de medisch-specialistische zorg, de hulpmiddelenzorg en het verblijf in een instelling voor langdurige zorg. In grote lijnen is dit als volgt ingedeeld:  
  • Als de behandeling met het hulpmiddel eindig is, is er sprake van medisch-specialistische zorg.
  • Als de behandeling permanent (oneindig) is, is er sprake van hulpmiddelenzorg.
  • Als iemand Wlz-zorg thuis krijgt, dan kan een hulpmiddel voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking komen op grond van de Zvw.
  • Als iemand in een Wlz-instelling woont en daar ook behandeld wordt, dan vallen hulpmiddelen die noodzakelijk zijn voor het geven van de zorg in de instelling onder de Wlz. 

Het Zorginstituut Nederland heeft hiervoor precieze overzichten opgesteld:

Basispakket-voorwaarden

De zorgverzekeraars hebben via de wet voor de zorg met hulpmiddelen een vergaande rol gekregen. De toelichting van het Zorginstituut Nederland maakt dit duidelijk: “Het is in eerste instantie aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of een (nieuw) hulpmiddel voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking komt.” “Ook is het aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of een (nieuw) hulpmiddel voldoet aan het wettelijk criterium 'de stand van de wetenschap en praktijk', met andere woorden of het hulpmiddel bewezen effectief is.”

De vergoeding van de Hulpmiddelenzorg staat heel precies in de wet omschreven:

Specifieke polisvoorwaarden

Bovenop de basispakketvoorwaarden, die voor iedereen gelden, mogen de zorgverzekeraars via de zorgpolis extra voorwaarden stellen. Bijvoorbeeld dat vooraf toestemming nodig is van de zorgverzekeraar. Of dat bij de aanvraag van een hulpmiddel een voorschrift of toelichting nodig is van een behandelend arts.

Afhankelijk van het soort zorgpolis kan een verzekerde zelf kiezen waar hij het hulpmiddel haalt, of moet hij kiezen uit leveranciers die een contract met de zorgverzekeraar hebben afgesloten. Ook bevat de zorgpolis van richtlijnen over bijvoorbeeld vervanging, wijziging of reparatie van een hulpmiddel en gebruikstermijnen.

De wet geldt voor iedereen. Maar de jaarlijkse keuze voor een zorgverzekeraar en een zorgpolis kan dus wel degelijk verschil maken!
 Specifieke polisvoorwaarden

Individuele beoordeling door de zorgverzekeraar

Vervolgens beoordeelt de zorgverzekeraar of de verzekerde in zijn/haar specifieke situatie in aanmerking komt voor vergoeding van het aangevraagde hulpmiddel uit het basispakket. Namelijk, of de verzekerde ‘redelijkerwijs is aangewezen op dat hulpmiddel’.

Een zorgverzekeraar kan het verzoek voor vergoeding van een hulpmiddel afwijzen. Als de verzekerde het niet eens is met de afwijzing dan kan hij in bezwaar gaan bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar na herbeoordeling het verzoek nog steeds afwijst, kan de verzekerde een geschil aanmelden bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).